小心肝也會長石頭

75歲胡姓家庭主婦，長期有胃痛病史，早先都是吃胃散，但是症狀時好時壞，有時還會發冷、偶爾發燒，吃過消炎藥即退燒，直至三年前因劇烈胃痛，由診所轉至臺北市立聯合醫院中興院區急診室。

    當時胡女士除發冷畏寒、血壓略低，主要檢查上腹及右上腹痛，超音波及電腦斷層發現有膽結石、總膽管擴大及結石、左肝側葉肝管擴大及結石；實驗室檢查則發現膽色素升高及發炎指數增高，入院後就發高燒、呈休克現象，而轉加護病房治療，且緊急接受經十二指腸總膽管引流及支架，待情況穩定，約一週後接受手術治療，將膽囊切除、總膽管取石及膽道鏡肝管取石，但因為左肝側葉發炎仍嚴重，及病人本身對肝葉切除仍有疑慮，所以未採取肝葉切除。

    胡女士術後恢復良好出院，在門診做經T型管膽管攝影發現仍有肝內結石，後由膽道鏡取石二次，三個月後再經由十二指腸對左肝膽管狹窄處做氣球擴張術，並再取石，其後於門診追蹤。

    今年農曆年前，胡女士再度上腹痛由急診入院，發現其黃疸、肝指數升高，電腦斷層呈現總膽管擴大及結石、左肝側葉肝管擴大及結石狀況。由於病人希望年後才手術，於是先經由十二指腸做總膽管支架及引流。年後則為病人施行左肝側葉切除、總膽管切開取石及總膽管十二指腸吻合手術，術後恢復良好，但病理報告發現胡女士的左肝側葉萎縮、肝硬化結石，且肝內膽管內皮已有惡性變化，所幸即時加以切除，否則後果不堪設想。

    臺北市立聯合醫院中興院區一般外科主任盧瑞華指出，肝內結石約占全部肝膽結石20%，女大於男約1.26比1，南部比北部多。早期症狀常被當作一般腸胃疾病，有上腹及右上腹痛、發燒、發生黃疸較低，診斷方法有:超音波、膽管攝影（可經皮及經十二指腸）、電腦斷層及核磁共振膽道掃描。盧瑞華說，治療以手術為主，有總膽管切開取石及術後膽道鏡取石、肝葉切除及穿肝摘石術。

    他強調，肝內結石術復發率有70~80%，即大多數病人仍需再次或多次手術，肝葉切除是最好的治療，因把症灶切除，尤其對左肝側葉而言，為最佳的適應症，所以肝葉切除手術逐漸佔較多比例，約3、4成。

    盧瑞華說，肝內結石合併肝內膽管癌機率在台灣約2.4%~5.0%，近來認為因肝內結石造成反覆慢性膽管炎，導致膽管上皮增生，進而異型增生（癌前變化），最後轉變為膽管癌。由肝內結石症狀到膽管癌期間，有學者報告2至14年（平均8年），長庚醫院報告為40.6月，術後有殘餘結石發生癌的時間較短（25.9月比56.3月）且機會較高（8.75%比2.13%）。

    雖然如此，肝內結石合併膽管癌的病人仍占少數（5%），可知仍有其他因素會影響癌化可能。但是任何臨床醫師都要有肝內結石可能合併膽管癌概念，而肝內結石合併膽管預後甚差，即使手術切除，五年存活率亦僅3.3%，比單純肝內膽管癌41.7%來得差。

    盧瑞華最後說，肝內結石是台灣本土疾病之一，其中4%~5%病人可能合併膽管癌，臨床醫師要有警覺，肝葉切除是最好治療。病人也要瞭解到肝內結石需多次手術（二次以上）、長期追蹤、有癌變機會，最好的治療是肝葉切除。

中興院區 一般外科   　　　　盧瑞華 主任